編號：

報名日期： 年 月 日

姓

名

性  別

　　□男   □女

出生
日期

　　  年      月     日

地
址

視

力

狀

況
　

左裸視：            右裸視：
矯正後：            矯正後：

其他視力及身體狀況：

目前改善方式：

目前佩戴眼鏡狀況：

目前父母視力狀況：

就
學
、
業
狀
況

就讀學校：                    學校         年級   

服務單位：                    職稱：

聯
絡
電
話

住家：
公司：

傳真：  

手機：

 E-Mail：

備
註